Osteoporose

Transformações ocorridas no século XX em certas regiões, com repercussões na urbanização, na fecundidade e no meio ambiente, têm produzido impacto na estrutura etária da população, e na distribuição da morbimortalidade, exigindo mudanças na resposta de cada sociedade aos problemas de saúde2. A queda da mortalidade (principalmente a infantil), a redução da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da população e aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, entre as quais a osteoporose.




Esse distúrbio caracterizado pela perda de massa óssea e desarranjo de sua microarquitetura, eleva a fragilidade dos ossos. Grande parte das fraturas dela resultantes produz mudanças esqueléticas, como deformações e diminuição da estatura, com um componente doloroso importante, invalidez e até a morte. Estudos de metabologia mostraram que a densidade óssea aumenta até os 30 anos de idade e declina conforme uma rede complexa de fatores. Com o aumento do número de idosos, estima-se que cerca de 15% da população em todo o mundo esteja na faixa superior aos 60 anos de idade.



A OMS estabeleceu, em 1993, consenso sobre características dos grupos etários de risco e técnicas diagnósticas de osteoporose. Pesquisas epidemiológicas vêm sendo desenvolvidas para estimar sua prevalência na população empregando diferentes técnicas, entre as quais a densitometria óssea medida pela absorção de raios-X de dupla energia (DXA Dual X-Ray Absorptiometry).



A densidade mineral óssea (DMO) é um importante componente de resistência do osso. O exame é considerado mais adequado e preciso, e sua medida é considerada o melhor método disponível para determinar a existência do risco e assim iniciar um tratamento preventivo .



Especialistas têm preconizado que o diagnóstico de osteoporose e os riscos de fraturas sejam analisados pelo T-score, um valor correspondente à diferença entre a DMO média de jovens normais e a DMO do indivíduo examinado, dividido pelo desvio-padrão da média de jovens normais.



No Brasil, o número de estudos sobre sua prevalência é pequeno, embora seja a doença osteometabólica mais comum.



O estudo da perda óssea tem ganhado espaço crescente na literatura, na medida em que pode afetar a ocorrência da osteoporose na vida adulta. Com o aumento da vida média da população mundial, torna-se altamente desejável que a Pediatria incorpore cuidados preventivos que garantam para as atuais crianças e adolescentes uma vida adulta mais saudável . As crianças e os adolescentes normais com menor massa óssea terão mais osteoporose na vida adulta?



A osteoporose é hoje considerada um importante problema de saúde pública de adultos. Nos Estados Unidos, acomete 55% dos indivíduos acima de 50 anos de idade, sendo responsável por cerca de 1,5 milhão de fraturas por ano, com um custo de 18 bilhões/ ano1,2. Metade das mulheres e 1/4 dos homens acima de 50 anos apresentam fraturas relacionadas à osteoporose.



As previsões atuais indicam que haverá um aumento significativo desses percentuais no ano de 2050 em praticamente todos os países do mundo. Para analisarmos a possibilidade de interferência no metabolismo ósseo de crianças e adolescentes com vista à profilaxia da osteoporose do adulto, alguns dados básicos do metabolismo são apresentados.



Na infância, a criança amamentada tem melhor desenvolvimento da massa óssea, e apresenta rápido aumento nos dois primeiros anos de vida. Posteriormente, esse ganho faz-se de forma linear. Na puberdade, há intenso ganho de massa óssea, alcançando o pico por volta dos 20 anos de idade. Há, a partir desse momento, o início da redução da massa óssea, progressiva, que tem forte acentuação aos 50-60 anos de idade, quando o risco de fraturas eleva-se de forma intensa .



Em relação aos fatores nutricionais, o cálcio e o fósforo são os principais componentes mineralizados da matriz óssea. Cerca de 90% do estoque de cálcio utilizado durante toda a vida é acumulado até os 17 anos de idade. Para as funções metabólicas habituais e a formação óssea, as necessidades diárias de cálcio variam de 400 a 1.300 mg/dia. Porém, em vários grupos, a ingestão mostra-se insuficiente, mesmo nas populações socioeconomicamente desenvolvidas.



As expressões segundo estudos : "a dieta evita o progresso da doença"; "é importante uma boa alimentação, rica em cálcio"; "importante saber evitar alimentos que nos prejudiquem", como excesso de sal, proteínas, gorduras, açúcares; "o cálcio ajuda no tratamento e prevenção da osteoporose"; "cálcio ajuda a fortificar os ossos"; "uso do hormônio com dieta rica em cálcio é importante para tratar e prevenir osteoporose: alimentos bons para osteoporose são leite, queijo, coalhada, iogurte, sardinha, soja, peixes, frutas e verduras".



Por isso, devemos insistir no consumo destes alimentos, vitaminas D (peixe), C e K (presentes em citrinos e nas frutas em geral). O exercício físico regular bem como a exposição solar também é de extrema importância .



1. DEFINIÇÃO OSTEOPOROSE



A osteoporose é a mais comum das doenças ósseas e é resultante do processo de remodelação óssea em adultos, uma condição de menor densidade óssea, com menor conteúdo mineral e aumentado risco de fraturas. Na mulher em pós-menopausa há diminuição da atividade estrogênica e em decorrência ocorre um aumento de atividade osteoclástica. A conseqüência direta é a osteoporose da pós- menopausa ou tipo 1. Com a idade, principalmente após os 70 anos, há também aumento de atividade osteoclástica, resultando na osteoporose senil ou tipo 2 8.



Fatores de risco para osteoporose

• Medicamentos: reposição de hormônios tireoidianos, uso de corticosteróides, heparinização de longo prazo, terapia com lítio, antagonistas de hormônios liberadores de gonadotrofinas, anticonvulsivantes, drogas que alteração absorção de cálcio (tetraciclina, alguns diuréticos, derivados de fenotiazinas, ciclosporina, alumínio – contido em anti-ácidos);

• Doenças crônicas que afetam rins, pulmões, estômago, intestinos;

• Alterações hormonais como, por exemplo, o baixo nível de hormônios sexuais;

• Doenças ou condições que afetem a mobilidade do indivíduo, como algumas doenças do sistema nervoso central, patologias neuromusculares;

• Hábitos de vida: fumo, álcool, baixa ingestão de cálcio, excesso de café e de sódio, atividade física.



O consumo crônico de álcool induz osteopenia com baixo turn over e aumento do número de osteoclastos e da superfície de reabsorção. Durante a adolescência este hábito pode fazer com que haja menor pico de massa óssea, com conseqüências danosas para o resto da vida do indivíduo. Outro hábito que deve ser ressaltado é a inadequada atividade física. Os exercícios estimulam o ciclo de remodelação óssea. Ele deve ser regular pois os efeitos osteogênicos são logo perdidos se a intensidade e a freqüência diminuírem .

• Hereditariedade;

• Raça. O homem da raça branca parece ter um risco maior para a osteoporose.



1.2. TRATAMENTO



1 – Dieta - Deve ser enriquecida com cálcio e vitamina D. A vitamina D é necessária para melhorar a absorção intestinal de cálcio e prevenir o excesso de excreção pela urina. Normalmente ela é ingerida sob a forma de pré-vitamina e necessita de luz solar para transformar-se em sua forma ativa. A recomendação das necessidades básicas diárias de vitamina D é a seguinte :

crianças e adultos jovens--------------------------- 200UI

adultos maiores de 51 anos------------------------- 400UI

adultos maiores que 71 anos------------------------600UI



Estas doses necessitam ser revistas para indivíduos que não tomam sol, ou que mantém seus corpos completamente cobertos ou ainda porque fazem uso de corticosteróides. Em relação à ingestão de cálcio, a dose diária recomendada é:

crianças de 4 a 8 anos---------------------------------- 800mg

crianças de 8 anos até 19 anos---------------------- 1300mg

adultos-------------------------------------------------- 1000 a 1200mg



Alguns recomendam 1500mg para homens e mulheres acima de 65 anos e para mulheres acima de 50 anos que não utilizam reposição hormonal.

A relação cálcio e fósforo são fundamentais. Para uma ótima absorção é necessário que ela seja de 2:1. O excesso de alimentos contendo fósforo tem impacto negativo no acúmulo mineral ósseo por propiciar maior excreção de cálcio. Devem ser evitadas carnes vermelhas em excesso, refrescos a base de cola, comidas processadas com aditivos contendo fósforo ou fosfato. Sal e cafeína (novamente refrigerantes, café, chá) são causas comuns de perda de cálcio pela urina e devem ser evitados. Os legumes, as castanhas, as sementes, a soja, o grão de bico, os vegetais verdes (acelga, agrião, folhas de beterraba, de nabo, de rabanete, salsa, couve) e os laticínios são fontes ricas de cálcio.



2 – Exercícios - Um dos melhores exercícios para a osteoporose é a caminhada. Os exercícios devem ser diversificados, com vários níveis de resistência e esforços desenvolvidos de forma aeróbica. Devem sempre ser precedidos de aquecimento e acompanhados de alongamento e, idealmente, supervisionados por profissionais habilitados .



Nos pacientes com patologia neuromuscular este tipo de orientação com freqüência não é possível de ser observado. Nestes casos a orientação é a seguinte:

• Para os pacientes que não podem perambular , mas podem ficar em pé, que tentem fazê-lo algumas vezes ao dia. Este stress ósseo já tem um efeito positivo. Os aparelhos e cadeiras de roda que colocam o paciente em pé podem ser coadjuvantes neste tratamento;

• Exercícios em piscina, ainda que não sejam ideais sob o ponto de vista de osteoporose (não promovem stress ósseo), são melhores do que ausência de exercícios e devem ser incentivados;

• A fisioterapia passiva realizada por profissionais especializados pode também ajudar aqueles que já não têm outras possibilidades de movimentação.



3 – Drogas - Tratamento Hormonal



• Estrógeno - Evidências recentes comprovam que se for dado isoladamente leva a um aumento de risco de câncer de útero (câncer endometrial). Este risco diminui se for dado com outro hormônio feminino, a progesterona;

• Estrógeno e progesterona - Apesar da associação diminuir a chance de câncer endometrial, leva a um grande aumento de risco de câncer de mama;

• Raloxifeno - É o principal representante de uma nova classe de medicamentos e um modulador seletivo dos receptores de estrogênio. Tem efeitos semelhantes aos estrogênios mas sem os efeitos cancerígenos;

• Testosterona - É indicada para homens com baixo nível deste hormônio, para prevenção ou tratamento de osteoporose;

• Calcitonina - Também é um hormônio utilizado para tratamento de osteoporose (não é utilizado para prevenção). É normalmente produzida pelas células parafoliculares da tireóide. Terapeuticamente utiliza-se calcitonina de salmão, 40 a 50 vezes mais potente que a humana. Seu mecanismo de ação está na inibição da atividade osteoclástica. Não é um medicamento de primeira linha para o tratamento da osteoporose.



Bifosfonatos

• Seus principais representantes são o etidronato, alendronato e o risedronato.

• São potentes inibidores da reabsorção óssea. Inibem a ativação, formação e o recrutamento de osteoclastos, além de diminuir sua meia vida; in vitro estimularam a proliferação de osteoblastos.

• Outras ações: aumentam a absorção intestinal de cálcio, estimulam a formação do colágeno da cartilagem, inibem o ácido lático e a síntese de prostaglandinas.

• São considerados medicamentos de primeira linha para osteoporose, tanto para tratamento como para prevenção. São também medicamentos de eleição para o combate dos efeitos adversos no osso da terapia esteróide.

• Entre os efeitos benéficos inclue-se a redução de 70% de fraturas de coluna vertebral em 1 ano de uso.

• Não devem ser utilizados em pacientes com disfunção renal.

• Entre os efeitos adversos temos principalmente aqueles da esfera gastro-intestinal: náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal. A esofagite é um efeito colateral importante. O risendronato é um dos medicamentos mais recentes deste grupo e parece predispor a menores efeitos digestivos.

• A biodisponibilidade dos bifosfonatos orais é menor que 5 %, mesmo com o estômago vazio.

• Os bifosfonatos devem ser tomados em jejum, apenas com água. O paciente deve permanecer sem comer e sentado ou em pé por 30 minutos para evitar a agressão esofágica.

• Tanto o alendronato como o risedronato podem ser utilizados como terapia semanal (no Brasil apenas o alendronato tem disponível a apresentação de 70 mg para ingesta semanal).



1.3. PREVENÇÃO



A osteoporose, a exemplo de outras doenças crônicas, tem etiologia multifatorial. Fatores genéticos contribuem com cerca de 46% a 62% de densidade mineral óssea (DMO) e, portanto, 38% a 54% podem ser afetados por fatores relacionados ao estilo de vida, tais como a nutrição. O papel atribuído à nutrição relaciona-se ao desenvolvimento da maior e melhor massa óssea possível durante o crescimento e à proteção do esqueleto contra a perda de cálcio a longo prazo, embora a deficiência de vitamina D também tenha um papel no desenvolvimento de uma baixa massa óssea em algumas populações.



A massa óssea adequada a cada indivíduo está associada a uma boa nutrição, que deve ser constituída de uma dieta balanceada, com quantidade de calorias adequada e suplementação de cálcio e vitamina D quando necessário. Em relação ao esqueleto, o nutriente mais importante é o cálcio. Sua ingestão está relacionada com a obtenção do pico de massa óssea, assim como a prevenção e o tratamento da osteoporose.



A quantidade diária recomendada está descrita na tabela a seguir. O cálcio pode ser encontrado em várias fontes alimentares. Leite e seus derivados contêm a maior proporção de cálcio biodisponível, embora outras fontes também possam ser utilizadas .



Suplemento de cálcio e alimentos fortificados também podem ser uma fonte importante de cálcio. Os suplementos de cálcio são disponíveis em vários tipos de sal. Alguns deles são:




Tabela 01 - Conteúdo de cálcio dos alimentos

Sal Cálcio elementar (%)

Carbonato 40

Citrato 21

Lactato 13

Gluconato 09

Fonte: . Baracat, 2002.



A absorção do citrato de cálcio é menos dependente da presença de ácido gástrico, e o carbonato de cálcio necessita da presença do ácido gástrico para sua dissolução. Para melhorar a absorção recomenda-se que não se administre mais do que 500 mg de cálcio por dose tomada. Em alguns pacientes, náusea, dispepsia e constipação podem associar-se à suplementação com sais de cálcio, diminuindo a aderência ao tratamento; por isso, recomenda-se a ingestão de cálcio pela dieta.



1.4. A DIETA ADEQUADA



A dieta será rica em alimentos com cálcio. Com este estudo quero provar que uma dieta adequada à boa alimentação melhora o tratamento da osteoporose.



Os alimentos ricos em cálcio que estará na dieta alimentar são:



• Queijos, leites, iogurtes, coalhada, tofu;

• Peixes, sardinha, salmão;

• Espinafre, couve-manteiga, agrião, brócolis, quiabo, ervilhas;

• Amêndoa, gergelim, aveia, avelã, castanha-do-pará;

• Feijões.



Exemplos de quantidades de alimentos



Alimento / Porção (Medida Caseira / Quantidade) / Ca (mg)



• Leite Integral Pasteurizado / 1 Copo / 200 ml / 246 mg

• Leite semidesnatado UHT / 1 copo / 200 ml / 228 mg

• Leite semidesnatado UHT Parmalat® plus cálcio / 1 copo / 200 ml / 320 mg

• Leite Desnatado UHT / 1 Copo / 200 ml / 212 mg

• Leite Semidesnatado em pó / 2 colh. sopa cheia / 40 g / 420 mg

• Leite Desnatado em pó - MOLICO ® 2 colh. sopa cheia 40 g / 530 mg

• Leite de Soja em pó sem lactose / 2 colh. sopa cheia / 40 g / 360 mg

• Iogurte natural/ 1 pote / 185 g / 280 mg

• Iogurte Natural Desnatado / 1 pote / 185 g / 280 mg

• Queijo Minas Frescal / 1 fatia grossa / 30 g / 205 mg

• Cottage / 1 fatia grossa / 50 g / 45 mg

• Queijo Prato / 2 fatias finas / 30 g / 307 mg

• Queijo TOFU / 1 pedaço grande / 50 g / 200 mg

• Sardinha em conserva com azeite / Porção média / 50g / 200